Formulaire d’inscription pour consultation
d’évaluation et de counseling pré-vasectomie

Notez bien :

  1. Veuillez s’il vous plaît remplir vous-même le formulaire et non demander à votre conjointe de le faire.
  2. Si vous avez déjà eu la consultation pré-vasectomie par téléphone ou en personne avec l’un des médecins de notre équipe, vous avez déjà un dossier avec nous. Dans ce cas, ne pas remplir ce formulaire et appeler directement à l’une de nos cliniques pour prendre le rendez-vous pour la chirurgie.
  3. Si vous aviez un rendez-vous pour consultation pré-vasectomie en personne en mars, avril, mai ou juin 2020 et qu’il a été annulé en raison de la pandémie de COVID-19, indiquez à la fin du formulaire d’inscription la date où vous deviez avoir votre rendez-vous, le lieu (Pierre-Bertrand ou Lévis) et le nom du médecin.  Nous respectons l’ordre de notre liste des annulations. Ainsi, nous vous appellerons en priorité pour effectuer la consultation pré-vasectomie par téléphone.

Information sur la vasectomie

Afin de vous préparer à la consultation d’évaluation et de counseling qui doit être faite avant la vasectomie, nous vous demandons de lire certaines sections de notre site Web :

  1. À l’onglet La vasectomie lire les sections : Qu’est-ce que la vasectomie?, Avant la vasectomie et Après la vasectomie
  2. L’onglet FAQ

Suite à votre lecture, si vous répondez « Oui » aux 3 énoncés ci-dessous, vous pouvez compléter le formulaire.

Coordonnées

ans

Histoire familiale

ans

Par exemple, si vous habitez ensemble depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

an(s)
mois

Par exemple, si vous vous fréquentez depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

an(s)
mois

Par exemple, si votre enfant a 6 ans et demi, inscrivez: 6 ans 6 mois

an(s)
mois

Histoire médicale

lb
kg
cm
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pouces
1
1
1
1
1
1
1
ans
1
ans

Médecin référent

Votre formulaire est encrypté et demeure confidentiel tout comme nos dossiers médicaux.

Soulignons à nouveau qu’en raison de la pandémie de COVID-19, nous avons dû annuler le rendez-vous pour consultation pré-vasectomie de plusieurs messieurs qui avaient ce rendez-vous en avril et en mai 2020. Nous respectons l’ordre de notre liste des annulations pour effectuer la consultation pré-vasectomie par téléphone.

Nous vous remercions de votre compréhension. Nous faisons tout notre possible pour communiquer avec vous le plus rapidement possible. Si nous ne vous avons pas contacté plus d’un mois après avoir soumis votre formulaire, veuillez s’il vous plait communiquer avec nous afin de vous assurer que nous avons bien reçu votre formulaire et que les coordonnées que vous nous avez transmises pour vous joindre sont exactes.