Formulaire d’inscription pour consultation
d’évaluation et de counseling pré-vasectomie

Notez bien :

  1. Rappelons que nos cliniques de vasectomie sont situées dans la ville de Québec et la ville de Lévis (St-Nicolas). Pour trouver un médecin qui pratique la vasectomie dans une région du Québec plus près de chez vous, cliquez ici.
  2. Veuillez s’il vous plaît remplir vous-même le formulaire et non demander à votre conjointe de le faire.
  3. Après avoir soumis votre formulaire, vous serez invité à prendre immédiatement un rendez-vous en ligne pour la consultation téléphonique avec un des médecins de notre équipe. Nos disponibilités pour les 8 prochaines semaines vous seront offertes.
  4. Prenez-le dès que votre formulaire est rempli, même si vous ne pensez pas avoir votre vasectomie dans les prochaines semaines. Votre dossier ne sera ouvert avec nous que lorsque votre consultation téléphonique sera faite et il restera valide pour au moins 2 ans.
  5. Si vous avez déjà eu la consultation pré-vasectomie par téléphone ou en personne avec l’un des médecins de notre équipe, vous avez déjà un dossier avec nous. Si c’est le cas, ne pas remplir ce formulaire. Consultez la page Étape 2: Chirurgie pour prendre un rendez-vous pour l’opération.

Information sur la vasectomie

Afin de vous préparer à la consultation d’évaluation et de counseling qui doit être faite avant la vasectomie, nous vous demandons de lire certaines sections de notre site Web :

  1. À l’onglet La vasectomie lire les sections : Qu’est-ce que la vasectomie?, Avant la vasectomie et Après la vasectomie
  2. L’onglet FAQ

Suite à votre lecture, si vous répondez « Oui » aux 3 énoncés ci-dessous, vous pouvez compléter le formulaire.

Coordonnées

ans

Histoire familiale

ans

Par exemple, si vous habitez ensemble depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

an(s)
mois

Par exemple, si vous vous fréquentez depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

an(s)
mois

Par exemple, si votre enfant a 6 ans et demi, inscrivez: 6 ans 6 mois

an(s)
mois

Histoire médicale

lb
kg
cm
pieds
pouces
1
1
1
1
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1
1
ans
1
ans

Médecin référent

Nous tenons à souligner que votre formulaire est encrypté et demeure confidentiel tout comme nos dossiers médicaux.