Formulaire d’inscription pour consultation
d’évaluation et de counseling pré-vasectomie

Notez bien : Si vous avez déjà eu la consultation pré-vasectomie par téléphone ou en personne avec l’un des médecins de notre équipe, vous avez déjà un dossier avec nous. Dans ce cas, ne pas remplir ce formulaire et appeler directement à l’une de nos cliniques pour prendre le rendez-vous pour la chirurgie.

Si vous aviez un rendez-vous pour consultation pré-vasectomie en personne en mars, avril, mai ou juin 2020 et qu’il a été annulé en raison de la pandémie de COVID-19, indiquez à la fin du formulaire d’inscription la date où vous deviez avoir votre rendez-vous, le lieu (Pierre-Bertand ou Lévis) et le nom du médecin. Nous respectons l’ordre de notre liste des annulations. Ainsi, nous vous appellerons en priorité pour effectuer la consultation pré-vasectomie par téléphone.

Information sur la vasectomie

Afin de vous préparer à la consultation d’évaluation et de counseling qui doit être faite avant la vasectomie, nous vous demandons de lire certaines sections de notre site Web :

À l’onglet La vasectomie lire les sections : Qu’est-ce que la vasectomie?, Avant la vasectomie et Après la vasectomie
L’onglet FAQ

Suite à votre lecture, si vous répondez « Oui » aux 3 énoncés ci-dessous, vous pouvez compléter le formulaire.

J’ai lu et compris l’information requise. *

OuiNon

Je comprends que la vasectomie me rendra stérile définitivement. *

OuiNon

Je comprends que je dois passer un spermogramme 2 à 3 mois après l’intervention pour m’assurer que je suis vraiment stérile. *

OuiNon

Coordonnées

Prénom *

Nom *

Adresse *

Appartement

Ville *

Code postal *

Téléphone principal *

Téléphone *

Téléphone secondaire

Téléphone

Courriel *

Date de naissance *

Vous avez *

ans

Êtes-vous militaire? *

Oui Non

Numéro de la Croix Bleue *

Avez-vous une carte d’assurance maladie du Québec? *

Oui Non

Numéro assurance maladie *

Année d'expiration *	Mois d'expiration *

Qui paiera pour les services médicaux que nous vous donnerons? *

Histoire familiale

Avez-vous une conjointe ou une partenaire (avec qui vous avez des relations sexuelles) présentement? *

Oui Non

Quel est l’âge de votre conjointe/partenaire? *

ans

Habitez-vous ensemble présentement? *

Oui Non

Depuis combien de temps habitez-vous ensemble? *

Par exemple, si vous habitez ensemble depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Depuis combien de temps fréquentez-vous votre partenaire actuelle? *

Par exemple, si vous vous fréquentez depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Quel est votre statut matrimonial/civil? *

Précision nécessaire: votre statut matrimonial/civil et votre réponse à la question « Habitez-vous ensemble présentement? » semblent contradictoires. Veuillez corriger les informations ou expliquer si nécessaire. *

Précision nécessaire: vous avez inscrit plus haut que vous n'avez pas de conjointe ou partenaire avec qui vous avez des relations sexuelles mais vous indiquez que vous vivez avec votre conjointe. Veuillez svp corriger votre réponse ou expliquer pourquoi. *

Quel est votre travail/métier/profession? *

Quel effort physique devez-vous faire dans votre travail ou dans votre quotidien? *

Nombre d’enfants dont vous êtes le père biologique? *

Quel âge a votre enfant le ou la plus jeune? *

Par exemple, si votre enfant a 6 ans et demi, inscrivez: 6 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Nombre d’enfants que vous avez eu avec votre conjointe/partenaire actuelle? *

Nombre d’enfants dont votre conjointe/partenaire actuelle est la mère (incluant celui/celle ou ceux que vous avez eu ensemble)? *

Votre conjointe est-elle présentement enceinte? *

Oui Non

Quelle est la date prévue de l’accouchement? *

Quelle est la principale méthode de contraception que vous et votre conjointe/partenaire utilisez actuellement? *

Autre méthode de contraception *

Votre conjointe/partenaire est-elle au courant que vous pensez à la vasectomie? *

Oui Non

Expliquez-nous svp. *

Êtes-vous certain de ne plus jamais vouloir d'enfants, quoi qu'il arrive dorénavant dans votre vie? *

Oui Non

Expliquez-nous svp *

Histoire médicale

Poids

Unité de mesure *

lb kg

Poids en livres *

Poids en kilos *

Taille

Unité de mesure *

pied-pouce cm

Taille en cm *

Nombre de pieds *

pieds

Nombre de pouces *

pouces

Avez-vous des allergies à des médicaments? *

Oui Non

À quel(s) médicament(s) êtes-vous allergique? *

1	Nom du médicament
1	Nom du médicament

Ajouter un médicament

Avez-vous des problèmes de coagulation du sang? *

Oui Non

Quel(s) problème(s) avez-vous? *

Prenez-vous des médicaments qui éclaircissent le sang (aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants)? *

Oui Non

Quel(s) médicament(s)? *

1	Médicament * Pour traiter: *
1	Médicament * Pour traiter: *

Ajouter un médicament

Prenez-vous d’autres médicaments? *

Oui Non

Quels autres médicaments? *

1	Médicament * Pour traiter: *
1	Médicament * Pour traiter: *

Ajouter un médicament

Avez-vous déjà eu une ou des opérations chirurgicales aux organes génitaux (excepté la circoncision) ou la réparation chirurgicale d’une hernie à l’aine? *

Oui Non

Quelles opérations chirurgicales? *

1	Nom de l’opération ou problème opéré * À quel âge? * ans
1	Nom de l’opération ou problème opéré * À quel âge? * ans

Ajouter une opération

Avez-vous déjà eu ou avez-vous un problème de santé au niveau du scrotum ou des testicules qui n’a pas nécessité d’opération chirurgicale? *

Oui Non

Quel(s) problème(s) avez-vous eu ou avez-vous actuellement? *

Médecin référent

Un médecin vous a-t-il référé pour la vasectomie? *

Oui Non

Vous a-t-il donné une demande de consultation? *

Oui Non

Informations sur le médecin référent

Prénom du médecin *

Nom du médecin *

Numéro de pratique du médecin si vous l’avez sur la demande de consultation ou vous le connaissez

S’il vous plait, nous faire parvenir une photo ou un « scan » de votre demande de consultation en document attaché par courriel à [email protected]

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager avec nous avant votre consultation? Vous pouvez nous donner ici vos disponibilités et/ou vos non-disponibilités pour la consultation téléphonique. Un des médecins de Vasectomie Québec vous téléphonera sous peu et ce pourrait être tant le jour ou le soir que la semaine ou la fin de semaine.

Votre formulaire est encrypté et demeure confidentiel tout comme nos dossiers médicaux.

Soulignons à nouveau qu’en raison de la pandémie de COVID-19, nous avons dû annuler le rendez-vous pour consultation pré-vasectomie de plusieurs messieurs qui avaient ce rendez-vous en avril et en mai 2020. Nous respectons l’ordre de notre liste des annulations pour effectuer la consultation pré-vasectomie par téléphone.

Nous vous remercions de votre compréhension. Nous faisons tout notre possible pour communiquer avec vous le plus rapidement possible. Si nous ne vous avons pas contacté plus d’un mois après avoir soumis votre formulaire, veuillez s’il vous plait communiquer avec nous afin de vous assurer que nous avons bien reçu votre formulaire et que les coordonnées que vous nous avez transmises pour vous joindre sont exactes.

Vasectomie Québec - Vasectomie sans bistouri à Québec et Lévis

Étape 1:
consultation préopératoire

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