Formulaire d’inscription pour consultation
d’évaluation et de counseling pré-vasectomie

Notez bien :

Rappelons que nos cliniques de vasectomie sont situées dans la ville de Québec et la ville de Lévis (St-Nicolas). Pour trouver un médecin qui pratique la vasectomie dans une région du Québec plus près de chez vous, cliquez ici.
Veuillez s’il vous plaît remplir vous-même le formulaire et non demander à votre conjointe de le faire.
Après avoir soumis votre formulaire, vous serez invité à prendre immédiatement un rendez-vous en ligne pour la consultation téléphonique avec un des médecins de notre équipe. Nos disponibilités pour les 12 prochaines semaines vous seront offertes.
Prenez-le dès que votre formulaire est rempli, même si vous ne pensez pas avoir votre vasectomie dans les prochaines semaines. Votre dossier ne sera ouvert avec nous que lorsque votre consultation téléphonique sera faite et il restera valide pour une durée de 2 ans.
Si vous avez déjà eu la consultation pré-vasectomie par téléphone ou en personne avec l’un des médecins de notre équipe, vous avez déjà un dossier avec nous. Si c’est le cas, ne pas remplir ce formulaire. Consultez la page Étape 2: Chirurgie pour prendre un rendez-vous pour l’opération.

Information sur la vasectomie

Afin de vous préparer à la consultation d’évaluation et de counseling qui doit être faite avant la vasectomie, nous vous demandons de lire certaines sections de notre site Web :

À l’onglet La vasectomie lire les sections : Qu’est-ce que la vasectomie?, Avant la vasectomie et Après la vasectomie
L’onglet FAQ

Suite à votre lecture, si vous répondez « Oui » aux 3 énoncés ci-dessous, vous pouvez compléter le formulaire.

J’ai lu et compris l’information requise. *

OuiNon

Je comprends que la vasectomie me rendra stérile définitivement. *

OuiNon

Je comprends que je dois passer un spermogramme 2 à 3 mois après l’intervention pour m’assurer que je suis vraiment stérile. *

OuiNon

Coordonnées

Prénom *

Nom *

Adresse *

Appartement

Ville *

Code postal *

Téléphone principal *

Téléphone *

Téléphone secondaire

Téléphone

Courriel *

Date de naissance (jour en bleu avant de valider) *

Vous avez *

ans

Êtes-vous militaire? *

Oui Non

Numéro de la Croix Bleue *

Avez-vous une carte d’assurance maladie du Québec? *

Oui Non

Numéro assurance maladie *

Année d'expiration *	Mois d'expiration *

Qui paiera pour les services médicaux que nous vous donnerons? *

Histoire familiale

Avez-vous une conjointe ou une partenaire (avec qui vous avez des relations sexuelles) présentement? *

Oui Non

Quel est l’âge de votre conjointe/partenaire? *

ans

Habitez-vous ensemble présentement? *

Oui Non

Depuis combien de temps habitez-vous ensemble? *

Par exemple, si vous habitez ensemble depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Depuis combien de temps fréquentez-vous votre partenaire actuelle? *

Par exemple, si vous vous fréquentez depuis 6 mois, inscrivez: 0 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Quel est votre statut matrimonial/civil? *

Précision nécessaire: votre statut matrimonial/civil et votre réponse à la question « Habitez-vous ensemble présentement? » semblent contradictoires. Veuillez corriger les informations ou expliquer si nécessaire. *

Précision nécessaire: vous avez inscrit plus haut que vous n'avez pas de conjointe ou partenaire avec qui vous avez des relations sexuelles mais vous indiquez que vous vivez avec votre conjointe. Veuillez svp corriger votre réponse ou expliquer pourquoi. *

Quel est votre travail/métier/profession? *

Quel effort physique devez-vous faire dans votre travail ou dans votre quotidien? *

Nombre d’enfants dont vous êtes le père biologique? *

Quel âge a votre enfant le ou la plus jeune? *

Par exemple, si votre enfant a 6 ans et demi, inscrivez: 6 ans 6 mois

Nombre d'années

an(s)

Nombre de mois

mois

Nombre d’enfants que vous avez eu avec votre conjointe/partenaire actuelle? *

Nombre d’enfants dont votre conjointe/partenaire actuelle est la mère (incluant celui/celle ou ceux que vous avez eu ensemble)? *

Votre conjointe est-elle présentement enceinte? *

Oui Non

Quelle est la date prévue de l’accouchement? *

Quelle est la principale méthode de contraception que vous et votre conjointe/partenaire utilisez actuellement? *

Autre méthode de contraception *

Votre conjointe/partenaire est-elle au courant que vous pensez à la vasectomie? *

Oui Non

Expliquez-nous svp. *

Êtes-vous certain de ne plus jamais vouloir d'enfants, quoi qu'il arrive dorénavant dans votre vie? *

Oui Non

Expliquez-nous svp *

Histoire médicale

Poids

Unité de mesure *

lb kg

Poids en livres *

lb

Poids en kilos *

kg

Taille

Unité de mesure *

pied-pouce cm

Taille en cm *

cm

Nombre de pieds *

pieds

Nombre de pouces *

pouces

Avez-vous des allergies à des médicaments? *

Oui Non

À quel(s) médicament(s) êtes-vous allergique? *

1	Nom du médicament
1	Nom du médicament

Ajouter un médicament

Avez-vous des problèmes de coagulation du sang? *

Oui Non

Quel(s) problème(s) avez-vous? *

Prenez-vous des médicaments qui éclaircissent le sang (aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants)? *

Oui Non

Quel(s) médicament(s)? *

1	Médicament * Pour traiter: *
1	Médicament * Pour traiter: *

Ajouter un médicament

Prenez-vous d’autres médicaments? *

Oui Non

Quels autres médicaments? *

1	Médicament * Pour traiter: *
1	Médicament * Pour traiter: *

Ajouter un médicament

Avez-vous déjà eu une ou des opérations chirurgicales aux organes génitaux (excepté la circoncision) ou la réparation chirurgicale d’une hernie à l’aine? *

Oui Non

Quelles opérations chirurgicales? *

1	Nom de l’opération ou problème opéré * À quel âge? * ans
1	Nom de l’opération ou problème opéré * À quel âge? * ans

Ajouter une opération

Avez-vous déjà eu ou avez-vous un problème de santé au niveau du scrotum ou des testicules qui n’a pas nécessité d’opération chirurgicale? *

Oui Non

Quel(s) problème(s) avez-vous eu ou avez-vous actuellement? *

Médecin référent

Un médecin vous a-t-il référé pour la vasectomie? *

Oui Non

Vous a-t-il donné une demande de consultation? *

Oui Non

Informations sur le médecin référent

Prénom du médecin *

Nom du médecin *

Numéro de pratique du médecin si vous l’avez sur la demande de consultation ou vous le connaissez

S’il vous plait, nous faire parvenir une photo ou un « scan » de votre demande de consultation en document attaché par courriel à [email protected]

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager avec nous avant votre consultation?

Ne cliquez qu’une seule fois sur Soumettre et attendez de recevoir la confirmation de la soumission qui vous apparaîtra rapidement.

Nous tenons à souligner que votre formulaire est encrypté et demeure confidentiel tout comme nos dossiers médicaux.

Prendre rendez-vous

Pour l'étape 1: Consultation pré-vasectomie (obligatoire et par téléphone sans frais)

Pour l'étape 2: Chirurgie (sans frais)